Fiche d’inscription Inscription Informations sur le joueur Informations sur le joueur Nom Nom Prénoms Prénoms Date et lieu de naissance Quel âge aviez-vous? Quel est votre nationalité ? Possédez-vous une autre nationalité en dehors de celle-ci indiqué ? OuiNon Si Oui quelle nationalité ? Appartenez-vous actuellement à un club ou une Académie de football ? OuiNon Si oui quel est le nom du club ou de l’Académie et le nom du Président du club son contact? Quel est l’adresse du club ou de l’Académie, numéro de téléphone, lieu? Possédez-vous votre lettre de libération du club ou de l’Académie ? OuiNon A quel poste joué vous? Aviez-vous déjà joué à des compétitions, championnats de football ? OuiNon Si oui précisez les années Souffrez d’une quelconque maladie? OuiNon Si oui de quelle maladie souffrez-vous? Depuis combien d’années souffrez-vous de cette maladie ? Possédez-vous un médecin spéciale pour ce cas? OuiNon Si oui donnez-nous l’adresse du médecin, nom et prénoms et adresse téléphonique Qui vous a mandaté à vous inscrire pour participer à cette détection? Père, Mère, tuteur légal, oncle, ma Tante, Ma sœur, mon frère, mon manager, mon Entraîneur ,mon Président de club. Précisez le nom et prénoms du mandataire Nom et prénoms du mandataire, adresse téléphonique et lieu de résidence, sa nationalité Informations sur la famille du joueur. Informations sur la famille du joueur. Nom de votre Père Nom de votre Père Prénoms de votre Père Prénoms de votre Père Nom de vote Mère Nom de vote Mère Prénoms de votre Mère Prénoms de votre Mère Quelle est la nationalité de votre père ? Quelle est la nationalité de votre mère NB : Nous jurons, moi le mandataire et le joueur que nous sommes conjoins et solidaire que toutes les informations prescrites dans ce formulaire d’inscription sont vrai et non fosses. Oui Non Soumettre If you are human, leave this field blank.
